Заведующему роддома №_____________________
___________________________________________
___________________________________________

ФИО, 27.07.80 г.р.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, (ФИО), требую выполнения медработниками ст. 43 Закона Украины №2801-ХІІ, которая гласит, что любое медицинское вмешательство должно производиться только с объективно информированного согласия пациента.
Я заявляю об отказе от любых медицинских вмешательств мне либо моему ребенку без моего письменного на то согласия, в том числе: амниотомии, эпидуральной анестезии, активного ведения родов - окситоциновых капельных вливаний, эпидуральной анестезии, выдавливаний малыша, наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода, эпизио- и пиринеотомии, кесарева сечения, активного ведения 3-го периода родов, тракций за пуповину, ручного и другого насильственного отделения последа, перерезания пуповины моему ребенку сразу после рождения, флюорографии, вакцинации, и других манипуляций (соглашаюсь на ушивание возможных трещин с местным обезболиванием, на перерезание пуповины, как отпульсирует).

Дата Подпись
* * *
по опыту девочки, приехавшей в роддом с этим заявлением, его не подписали, но к обменке прикрепили.

Люблю Україну... :)

Пожелания к родам

Проведение схваток и потужного периода

1. Приехать в родильный дом с установившейся родовой деятельностью (не ложиться заранее, не стимулировать роды)

2. Обойтись без клизмы и бритья лобка

3. Иметь с собой в родильном блоке воду, шоколадку, телефон, иконку

4. Присутствие мужа

5. Провести роды без искусственной стимуляции родовой деятельности

6. Не вскрывайте околоплодный пузырь (по крайней мере до полного раскрытия шейки матки (10см)

7. Не применяйте анестезию (исключая случаи жизненно важных показаний и мою личную просьбу)

8. Состояние ребенка проверяйте при помощи фетоскопа (не проводите постоянный электромониторинг плода и частые влагалищные осмотры)

9. Свободно двигаться и менять позиции во время схваток

10. Минимум персонала в родблоке

11. Провести роды наиболее естественно, без медицинских вмешательств, таких, как инъекции, капельницы, вскрытие амниотического пузыря

12. В случае необходимости применения медицинских процедур и инъекций препаратов, прошу уведомить меня о
- названии препарата (процедуры),
- показаниях,
- противопоказаниях,
- побочных действиях
и получить мое согласие на проведение

13. Менять позицию на потугах

14. Не проводите разрез промежности (эпизиотомию)

Рождение ребенка

15. После родов положите ребенка мне на живот или оставьте у меня в ногах

16. Перерезание пуповины проводите ТОЛЬКО после окончания пульсации

17. Для выхода последа не применяйте окситоцин, вытягивание за пуповину
18. Не удаляйте мочу при помощи катетера

19. Не выдавливайте послеродовую кровь

20. Плацентой нашего ребенка мы распорядимся сами. Положите ее в пакет и в холодильник. Мы намерены забрать ее.

21. Помогите мне приложить ребенка к груди в родблоке при появлении у него поискового (сосательного) рефлекса (возможно через 15-20 минут после родов)

22. Отложите все процедуры с ребенком на 1 час-1,5, если позволяет его состояние, на период после осуществления импритинга (установление контакта с мамой – зрительного и физического)

23. Как можно дольше не смывайте первородную смазку

24. Не обрабатывайте глаза и половые органы антибактериальными препаратами (альбуцид, нитрат серебра, тетрациклиновая мазь)

25. Не обрабатывайте меня до того, как ребенок достаточно пососет одну и вторую грудь

26. Осмотр, анализы и процедуры с ребенком должны проводиться ТОЛЬКО в моем присутствии (или присутствии мужа)

27. Не разлучайте меня с ребенком, если на то нет жизненно важных показаний.

28. Если разлучение необходимо, то при первой же возможности соедините нас. Во время раздельного содержания не докармливайте и не допаивайте малыша.

Послеродовое отделение

29. Послеродовая палата совместного пребывания матери и ребенка

30. Исключительно грудное вскармливание (Исключить любой докорм, допой и введение любых посторонних жидкостей и витаминов через бутылочку)

31. Информируйте меня о любых медицинских назначениях моему ребенку до того, как они будут применены.

32. При любом назначении ребенку процедуры, инъекции, капельницы сообщайте мне
- название препарата (процедуры)
- показания к применению
- противопоказания
- побочные эффекты и последствия

33. Педиатр, детская медсестра должны получить мое согласие на проведение каждой процедуры и инъекции ребенку

34. Мы отказываемся от ВАКЦИНАЦИИ (гепатит В и туберкулез (БЦЖ)) в письменной форме – заявление на имя главного врача роддома (Бондаренко Клавдии Васильевны)

35. Для взятия любых анализов у ребенка прошу уведомлять меня и получать мое согласие

36. В послеродовом отделении использовать собственное белье и одежду, а также пеленки и подгузники для ребенка

37. Выписаться из роддома на 3-е сутки
источник

Люблю Україну... :)

Заявление об отказе от прививок в роддоме:
Главному врачу родильного дома № ... г. Киева

г – ну (же) ___________________

от ___________________

Заявление

Я, __________________________________, заявляю об отказе от

прививок против следующих заболеваний: гепатит В и туберкулез (БЦЖ)

для моей дочери (сына) _______________________, находящейся во вверенном вам

родильном доме № ...

Основания:
Закон Украины "Основы законодательства Украины о здравоохранении":

* Ст.42 Медицинское вмешательство (применение методов диагностики, профилактики или лечения, связанных с воздействием на организм человека) допускается только в том случае, когда оно не может причинить вред здоровью пациента.

Дата
Подпись
* * *
дополнение к заявлению - базируется на статье закона потому как у каждой прививки есть список осложнений, то есть раз есть риск возникновения осложнений, на основании Закона мы можем от этого отказаться.
Возможен более детальный бланк отказа (ИМХО, там уж слишком, но вдруг кто-то посчитает такой документ более основательным).

Люблю Україну... :)

+100! у нас після 13 днів розлуки, дивлюсь, стосунки кращі, ніж.....
Ми прагнули цих стосунків!